HIPAA

Please review, print and sign this HIPAA notice before you visit our office. Thank you!

Lafayette Eye Associates, P.C.
511 Crossing Drive, #102
Lafayette, CO 80026
Phone: 303-665-2068
Fax: 303-665-5473
Email: info@lafayetteeyeassociates.com

Effective date of notice: April 14, 2003
NOTICE OF PRIVACY PRACTICES
________________________________________
THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.
________________________________________
We respect our legal obligation to keep health information that identifies you private. We are obligated by law to give you notice of our privacy practices. This Notice describes how we protect your health information and what rights you have regarding it.

TREATMENT, PAYMENT, AND HEALTH CARE OPERATIONS
The most common reason why we use or disclose your health information is for treatment, payment or health care operations. Examples of how we use or disclose information for treatment purposes are: setting up an appointment for you; testing or examining your eyes; prescribing glasses, contact lenses, or eye medications and faxing them to be filled; showing you low vision aids; referring you to another doctor or clinic for eye care or low vision aids or services; or getting copies of your health information from another professional that you may have seen before us. Examples of how we use or disclose your health information for payment purposes are: asking you about your health or vision care plans, or other sources of payment; preparing and sending bills or claims; and collecting unpaid amounts (either ourselves or through a collection agency or attorney). “Health care operations” mean those administrative and managerial functions that we have to do in order to run our office. Examples of how we use or disclose your health information for health care operations are: financial or billing audits; internal quality assurance; personnel decisions; participation in managed care plans; defense of legal matters; business planning; and outside storage of our records.
We routinely use your health information inside our office for these purposes without any special permission. If we need to disclose your health information outside of our office for these reasons, [we will] [we usually will not] ask you for special written permission.
[We will ask for special written permission in the following situations: _____________________________.]

USES AND DISCLOSURES FOR OTHER REASONS WITHOUT PERMISSION
In some limited situations, the law allows or requires us to use or disclose your health information without your permission. Not all of these situations will apply to us; some may never come up at our office at all. Such uses or disclosures are:
• when a state or federal law mandates that certain health information be reported for a specific purpose;
• for public health purposes, such as contagious disease reporting, investigation or surveillance; and notices to and from the federal Food and Drug Administration regarding drugs or medical devices;
• disclosures to governmental authorities about victims of suspected abuse, neglect or domestic violence;
• uses and disclosures for health oversight activities, such as for the licensing of doctors; for audits by Medicare or Medicaid; or for investigation of possible violations of health care laws;
• disclosures for judicial and administrative proceedings, such as in response to subpoenas or orders of courts or administrative agencies;
• disclosures for law enforcement purposes, such as to provide information about someone who is or is suspected to be a victim of a crime; to provide information about a crime at our office; or to report a crime that happened somewhere else;
• disclosure to a medical examiner to identify a dead person or to determine the cause of death; or to funeral directors to aid in burial; or to organizations that handle organ or tissue donations;
• uses or disclosures for health related research;
• uses and disclosures to prevent a serious threat to health or safety;
• uses or disclosures for specialized government functions, such as for the protection of the president or high ranking government officials; for lawful national intelligence activities; for military purposes; or for the evaluation and health of members of the foreign service;
• disclosures of de-identified information;
• disclosures relating to worker’s compensation programs;
• disclosures of a “limited data set” for research, public health, or health care operations;
• incidental disclosures that are an unavoidable by-product of permitted uses or disclosures;
• disclosures to “business associates” who perform health care operations for us and who commit to respect the privacy of your health information;
• [specify other uses and disclosures affected by state law].
Unless you object, we will also share relevant information about your care with your family or friends who are helping you with your eye care.

APPOINTMENT REMINDERS
We may call or write to remind you of scheduled appointments, or that it is time to make a routine appointment. We may also call or write to notify you of other treatments or services available at our office that might help you. Unless you tell us otherwise, we will mail you an appointment reminder on a post card, and/or leave you a reminder message on your home answering machine or with someone who answers your phone if you are not home.

OTHER USES AND DISCLOSURES
We will not make any other uses or disclosures of your health information unless you sign a written “authorization form.” The content of an “authorization form” is determined by federal law. Sometimes, we may initiate the authorization process if the use or disclosure is our idea. Sometimes, you may initiate the process if it’s your idea for us to send your information to someone else. Typically, in this situation you will give us a properly completed authorization form, or you can use one of ours.
If we initiate the process and ask you to sign an authorization form, you do not have to sign it. If you do not sign the authorization, we cannot make the use or disclosure. If you do sign one, you may revoke it at any time unless we have already acted in reliance upon it. Revocations must be in writing. Send them to the office contact person named at the beginning of this Notice.

YOUR RIGHTS REGARDING YOUR HEALTH INFORMATION
The law gives you many rights regarding your health information. You can:
• ask us to restrict our uses and disclosures for purposes of treatment (except emergency treatment), payment or health care operations. We do not have to agree to do this, but if we agree, we must honor the restrictions that you want. To ask for a restriction, send a written request to the office contact person at the address, fax or E Mail shown at the beginning of this Notice.
• ask us to communicate with you in a confidential way, such as by phoning you at work rather than at home, by mailing health information to a different address, or by using E mail to your personal E Mail address. We will accommodate these requests if they are reasonable, and if you pay us for any extra cost. If you want to ask for confidential communications, send a written request to the office contact person at the address, fax or E mail shown at the beginning of this Notice.
• ask to see or to get photocopies of your health information. By law, there are a few limited situations in which we can refuse to permit access or copying. For the most part, however, you will be able to review or have a copy of your health information within 30 days of asking us (or sixty days if the information is stored off-site). You may have to pay for photo copies in advance. If we deny your request, we will send you a written explanation, and instructions about how to get an impartial review of our denial if one is legally available. By law, we can have one 30 day extension of the time for us to give you access or photo copies if we send you a written notice of the extension. If you want to review or get photo copies of your health information, send a written request to the office contact person at the address, fax or E mail shown at the beginning of this Notice.
• ask us to amend your health information if you think that it is incorrect or incomplete. If we agree, we will amend the information within 60 days from when you ask us. We will send the corrected information to persons who we know got the wrong information, and others that you specify. If we do not agree, you can write a statement of your position, and we will include it with your health information along with any rebuttal statement that we may write. Once your statement of position and/or our rebuttal is included in your health information, we will send it along whenever we make a permitted disclosure of your health information. By law, we can have one 30 day extension of time to consider a request for amendment if we notify you in writing of the extension. If you want to ask us to amend your health information, send a written request, including your reasons for the amendment, to the office contact person at the address, fax or E mail shown at the beginning of this Notice.
• get a list of the disclosures that we have made of your health information within the past six years (or a shorter period if you want). By law, the list will not include: disclosures for purposes of treatment, payment or health care operations; disclosures with your authorization; incidental disclosures; disclosures required by law; and some other limited disclosures. You are entitled to one such list per year without charge. If you want more frequent lists, you will have to pay for them in advance. We will usually respond to your request within 60 days of receiving it, but by law we can have one 30 day extension of time if we notify you of the extension in writing. If you want a list, send a written request to the office contact person at the address, fax or E mail shown at the beginning of this Notice.
• get additional paper copies of this Notice of Privacy Practices upon request. It does not matter whether you got one electronically or in paper form already. If you want additional paper copies, send a written request to the office contact person at the address, fax or E mail shown at the beginning of this Notice.

OUR NOTICE OF PRIVACY PRACTICES
By law, we must abide by the terms of this Notice of Privacy Practices until we choose to change it. We reserve the right to change this notice at any time as allowed by law. If we change this Notice, the new privacy practices will apply to your health information that we already have as well as to such information that we may generate in the future. If we change our Notice of Privacy Practices, we will post the new notice in our office, have copies available in our office, and post it on our Web site.

COMPLAINTS
If you think that we have not properly respected the privacy of your health information, you are free to complain to us or the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights. We will not retaliate against you if you make a complaint. If you want to complain to us, send a written complaint to the office contact person at the address, fax or E mail shown at the beginning of this Notice. If you prefer, you can discuss your complaint in person or by phone.

FOR MORE INFORMATION
If you want more information about our privacy practices, call or visit the office contact person at the address or phone number shown at the beginning of this Notice.

NF/03 Effective date of notice: April 14, 2003
________________________________________
ACKNOWLEDGEMENT OF RECEIPT
I acknowledge that I received a copy of ____________________ O.D., Notice of Privacy Practices.

Date______________Patient name ______________________________ Signature________________________________

Fecha de vigencia del aviso: 14 de abril de 2003
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
________________________________________
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, REVISARLO DETENIDAMENTE.

Respetamos nuestra obligación legal de mantener privada la información de salud que lo identifica. Estamos obligados por ley a notificarle nuestras prácticas de privacidad. Este Aviso describe cómo protegemos su información de salud y qué derechos tiene al respecto.

TRATAMIENTO, PAGO Y OPERACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA
La razón más común por la que utilizamos o divulgamos su información de salud es para tratamiento, pago u operaciones de atención médica. Ejemplos de cómo utilizamos o divulgamos información con fines de tratamiento son: programar una cita para usted; probar o examinar sus ojos; recetar anteojos, lentes de contacto o medicamentos para los ojos y enviarlos por fax para que se los surtan; mostrarle ayudas para la baja visión; derivarlo a otro médico o clínica para atención oftalmológica o ayudas o servicios para la baja visión; u obtener copias de su información de salud de otro profesional que haya visto antes que nosotros. Ejemplos de cómo utilizamos o divulgamos su información de salud para fines de pago son: preguntarle sobre sus planes de atención médica o de la vista, u otras fuentes de pago; preparar y enviar facturas o reclamaciones; y cobrar cantidades impagas (ya sea nosotros mismos o a través de una agencia de cobranza o un abogado). “Operaciones de atención médica” significa aquellas funciones administrativas y gerenciales que tenemos que realizar para administrar nuestra oficina. Ejemplos de cómo utilizamos o divulgamos su información de salud para operaciones de atención médica son: auditorías financieras o de facturación; aseguramiento interno de la calidad; decisiones de personal; participación en planes de atención administrada; defensa de asuntos legales; planificación empresarial; y almacenamiento externo de nuestros registros.

Utilizamos habitualmente su información de salud dentro de nuestra oficina para estos fines sin ningún permiso especial. Si necesitamos divulgar su información de salud fuera de nuestra oficina por estos motivos, [le pediremos] [normalmente no] le pediremos un permiso especial por escrito.
[Solicitaremos un permiso especial por escrito en las siguientes situaciones: _____________________________.]

USOS Y DIVULGACIONES POR OTRAS RAZONES SIN PERMISO
En algunas situaciones limitadas, la ley nos permite o exige que usemos o divulguemos su información de salud sin su permiso. No todas estas situaciones se aplicarán a nosotros; Es posible que algunos nunca lleguen a nuestra oficina. Dichos usos o divulgaciones son:
• cuando una ley estatal o federal exige que cierta información de salud se reporte para un propósito específico;
• con fines de salud pública, como la notificación, investigación o vigilancia de enfermedades contagiosas; y avisos hacia y desde la Administración federal de Alimentos y Medicamentos con respecto a medicamentos o dispositivos médicos;

• divulgaciones a autoridades gubernamentales sobre víctimas de sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica;
• usos y divulgaciones para actividades de supervisión de la salud, como por ejemplo para la concesión de licencias a los médicos; para auditorías de Medicare o Medicaid; o para la investigación de posibles violaciones de las leyes de atención médica;
• divulgaciones para procedimientos judiciales y administrativos, como en respuesta a citaciones u órdenes de tribunales o agencias administrativas;
• divulgaciones con fines policiales, como proporcionar información sobre alguien que es o se sospecha que es víctima de un delito; para proporcionar información sobre un delito en nuestra oficina; o para denunciar un delito ocurrido en otro lugar;
• divulgación a un médico forense para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de la muerte; oa directores de funerarias para ayudar en el entierro; oa organizaciones que manejan donaciones de órganos o tejidos;
• usos o divulgaciones para investigaciones relacionadas con la salud;
• usos y divulgaciones para prevenir una amenaza grave a la salud o la seguridad;
• usos o divulgaciones para funciones gubernamentales especializadas, como para la protección del presidente o funcionarios gubernamentales de alto rango; para actividades legales de inteligencia nacional; con fines militares; o para la evaluación y salud de los miembros del servicio exterior;
• divulgaciones de información no identificada;
• divulgaciones relacionadas con programas de compensación para trabajadores;
• divulgaciones de un “conjunto de datos limitado” para investigación, salud pública u operaciones de atención médica;
• divulgaciones incidentales que son un subproducto inevitable de usos o divulgaciones permitidos;
• divulgaciones a “socios comerciales” que realizan operaciones de atención médica para nosotros y que se comprometen a respetar la privacidad de su información médica;
• [especifique otros usos y divulgaciones afectados por la ley estatal].
A menos que usted se oponga, también compartiremos información relevante sobre su atención con sus familiares o amigos que lo estén ayudando con el cuidado de su vista.

RECORDATORIOS DE CITA
Es posible que lo llamemos o le escribamos para recordarle las citas programadas o que es hora de programar una cita de rutina. También podemos llamarlo o escribirle para notificarle sobre otros tratamientos o servicios disponibles en nuestra oficina que podrían ayudarlo. A menos que nos indique lo contrario, le enviaremos por correo un recordatorio de su cita en una tarjeta postal y/o le dejaremos un mensaje recordatorio en el contestador automático de su casa o con alguien que conteste su teléfono si no está en casa.

OTROS USOS Y DIVULGACIONES
No haremos ningún otro uso o divulgación de su información de salud a menos que usted firme un “formulario de autorización” por escrito. El contenido de un “formulario de autorización” está determinado por la ley federal. A veces, podemos iniciar el proceso de autorización si el uso o divulgación es idea nuestra. A veces, usted puede iniciar el proceso si es su idea que enviemos su información a otra persona. Normalmente, en esta situación, nos entregará un formulario de autorización debidamente completado o puede utilizar uno de los nuestros.
Si iniciamos el proceso y le pedimos que firme un formulario de autorización, no es necesario que lo firme. Si no firma la autorización, no podremos realizar el uso o divulgación. Si firma uno, puede revocarlo en cualquier momento a menos que ya hayamos actuado en base a él. Las revocaciones deben estar por escrito. Envíelos a la persona de contacto de la oficina nombrada al principio de este Aviso.

SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN DE SALUD
La ley le otorga muchos derechos con respecto a su información de salud. Puede:
• solicitarnos que restrinjamos nuestros usos y divulgaciones para fines de tratamiento (excepto tratamiento de emergencia), pago u operaciones de atención médica. No tenemos que aceptar hacer esto, pero si estamos de acuerdo, debemos respetar las restricciones que usted desee. Para solicitar una restricción, envíe una solicitud por escrito a la persona de contacto de la oficina a la dirección, fax o correo electrónico que se muestra al principio de este Aviso.
• pedirnos que nos comuniquemos con usted de manera confidencial, como llamándolo al trabajo en lugar de a su casa, enviándole información de salud a una dirección diferente o usando el correo electrónico a su dirección de correo electrónico personal. Atenderemos estas solicitudes si son razonables y si usted nos paga algún costo adicional. Si desea solicitar comunicaciones confidenciales, envíe una solicitud por escrito a la persona de contacto de la oficina a la dirección, fax o correo electrónico que se muestra al principio de este Aviso.
• pedir ver u obtener fotocopias de su información de salud. Por ley, existen algunas situaciones limitadas en las que podemos negarnos a permitir el acceso o la copia. Sin embargo, en su mayor parte, podrá revisar o tener una copia de su información de salud dentro de los 30 días posteriores a su solicitud (o sesenta días si la información se almacena fuera del sitio). Puede que tenga que pagar las fotocopias con anticipación. Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una explicación por escrito e instrucciones sobre cómo obtener una revisión imparcial de nuestra denegación, si hay una disponible legalmente. Por ley, podemos tener una extensión de 30 días del tiempo para darle acceso o fotocopias si le enviamos un aviso por escrito de la extensión. Si desea revisar u obtener copias fotográficas de su información de salud, envíe una solicitud por escrito a la persona de contacto de la oficina a la dirección, fax o correo electrónico que se muestra al principio de este Aviso.

• pedirnos que modifiquemos su información de salud si cree que es incorrecta o está incompleta. Si estamos de acuerdo, modificaremos la información dentro de los 60 días siguientes a que nos lo solicites. Enviaremos la información corregida a las personas que sabemos que obtuvieron información incorrecta y a otras que usted especifique. Si no estamos de acuerdo, puede escribir una declaración de su posición y la incluiremos con su información de salud junto con cualquier declaración de refutación que podamos escribir. Una vez que su declaración de posición y/o nuestra refutación se incluyan en su información de salud, la enviaremos siempre que hagamos una divulgación permitida de su información de salud. Por ley, podemos tener una extensión de 30 días para considerar una solicitud de enmienda si le notificamos por escrito sobre la extensión. Si desea solicitarnos que modifiquemos su información de salud, envíe una solicitud por escrito, incluyendo los motivos de la enmienda, a la persona de contacto de la oficina a la dirección, fax o correo electrónico que se muestra al principio de este Aviso.
• obtener una lista de las divulgaciones que hemos hecho de su información médica dentro de los últimos seis años (o un período más corto si lo desea). Por ley, la lista no incluirá: divulgaciones con fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica; divulgaciones con su autorización; divulgaciones incidentales; divulgaciones requeridas por la ley; y algunas otras divulgaciones limitadas. Tiene derecho a una lista de este tipo por año sin cargo. Si quieres listas más frecuentes, tendrás que pagarlas por adelantado. Por lo general, responderemos a su solicitud dentro de los 60 días posteriores a su recepción, pero por ley podemos tener una extensión de 30 días si le notificamos la extensión por escrito. Si desea una lista, envíe una solicitud por escrito a la persona de contacto de la oficina a la dirección, fax o correo electrónico que se muestra al principio de este Aviso.
• obtener copias impresas adicionales de este Aviso de prácticas de privacidad si lo solicita. No importa si ya lo tienes en formato electrónico o en papel. Si desea copias impresas adicionales, envíe una solicitud por escrito a la persona de contacto de la oficina a la dirección, fax o correo electrónico que se muestra al principio de este Aviso.

NUESTRO AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Por ley, debemos cumplir con los términos de este Aviso de prácticas de privacidad hasta que decidamos cambiarlo. Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso en cualquier momento según lo permita la ley. Si cambiamos este Aviso, las nuevas prácticas de privacidad se aplicarán a su información de salud que ya tenemos, así como a la información que podamos generar en el futuro. Si cambiamos nuestro Aviso de prácticas de privacidad, publicaremos el nuevo aviso en nuestra oficina, tendremos copias disponibles en nuestra oficina y lo publicaremos en nuestro sitio web.

QUEJAS
Si cree que no hemos respetado adecuadamente la privacidad de su información médica, puede presentar una queja ante nosotros o ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. No tomaremos represalias contra usted si presenta una queja. Si desea presentar una queja ante nosotros, envíe una queja por escrito a la persona de contacto de la oficina a la dirección, fax o correo electrónico que se muestra al principio de este Aviso. Si lo prefieres, puedes comentar tu queja personalmente o por teléfono.

PARA MÁS INFORMACIÓN
Si desea obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad, llame o visite a la persona de contacto de la oficina en la dirección o número de teléfono que se muestra al principio de este Aviso.

NF/03 Fecha de vigencia de la notificación: 14 de abril de 2003

ACUSE DE RECIBO
Reconozco que recibí una copia de ____________________ O.D., Aviso de prácticas de privacidad.

Fecha______________Nombre del paciente ______________________________ Firma________________________________